چهارشنبه     26/مهر/1396 
کاربر گرامی برای ثبت شکایت خود فرم زیر را تکمیل نمایید.

نام و نام خانوادگی*


نام پدر*


شماره شناسنامه*


کد ملی*


محل صدور استان*


محل صدور شهرستان


تاریخ تولد*


کدپستی*


میزان تحصیل*


شغل*


محل شغل*


آدرس محل اشتغال*


تلفن *


آدرس محل سکونت*



وضعیت خاص
خانواده شهدا
جانباز
آزاده
رزمنده
روشندل
معلول
بی سرپرست
یتیم
روحانی
تحت پوشش مرکز امدادی
سایر



نام دستگاه یا واحد سازمانی مورد شکایت

آیا در رابطه با شکایت یا درخواست خود مدارکی دارید؟*

بلهخیر

ایا درمراجع دیگر نیز اقدام به شکایت یا درخواست نموده اید؟ *

بلهخیر

آیا سابقه طرح شکایت یا درخواست از این دستگاه را داشته اید؟ *

بلهخیر

ایا شکایت یا درخواست شما پیرامون موضوع قبلی مجددا تکرار شده است؟*

بلهخیر

آیا از نحوه پاسخگویی دستگاه در مورد شکایت یا درخواست قبلی خویش راضی هستید؟*

بلهخیر


تاریخ درج شکایت یا درخواست در مرحله قبل


بخش مورد شکایت*



خلاصه موضوع*



فایل پیوست (کمتر از 10Mb)











بازدید امروز125
بازدید دیروز214
بازدید هفته580
بازدید کل18553